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  • 區兆基醫生

臨床腫瘤科專科區兆基醫生 - 乳癌個人化精準治療

根據香港癌症資料統計中心,乳癌為女性最常見癌症,在2019年共有4761個病例,佔所有女性癌病27.4%,每14位年齡75歲以下婦女便有1位曾經患有乳癌,確診中位年齡為58歲,發病率由30-35歲便開始明顯上升。目前,已有很多有效的篩査方法能夠發現早期癌變,但可惜現時仍有多達21%乳癌個案確診時已屆後期(即第三期或第四期)。


隨着醫療新發展,現時乳癌治療必須是按精準醫學原則設計個人化的治療方案 - 根據病者身體狀態,腫瘤的大小及期數、病理因素、分子生物學類別、遺傳基因變化等,決定最好的多專科治療策略。


臨床腫瘤科專科區兆基醫生解釋,在乳腺癌治療的領域裡,個人化及精準治療並不單是找到腫瘤的某個標靶,便使用某種藥物那麽簡單,而是針對如腫瘤特性、癌病發展階段、患者身體狀況等,與其他專科包括外科、放射科等的跨專科合作。他更分別就遺傳性、早期、局部晚期及轉移性乳癌,如何因應不同情況而作靈活配合,舉出具體治療策略。


DNA 改變有兩種類型:

1) 種系(germline)DNA改變:體內每個細胞的DNA都會從父母那裡獲得遺傳的DNA改變


2)體細胞(somatic)DNA改變:身體某些細胞的DNA是由於出生後錯誤的DNA複製而發生了變化。種系DNA變化可以代代相傳,但體細胞DNA變化卻不會。


大多數癌症是由於體細胞DNA變化而不是遺傳引起的。但大約5%到10%的乳腺癌是遺傳性的,最常見的是BRCA 1及BRCA 2基因突變。其他可能涉及的遺傳基因包括PALB2、PTEN、TP53、ATM、CDH1等。


具有BRCA1或BRCA2突變的女性,除了乳癌外,患卵巢癌、結腸癌和胰腺癌以及黑色素瘤的風險也會增加。


具有BRCA2突變的男性比沒有突變的男性患乳癌的風險也會大大增加 ─ 到80歲時,這一比例約為8%,這大約是平均水平的80倍。有BRCA2突變的男性患前列腺癌的可能性是沒有突變的男性的7倍。有BRCA1突變的男性患前列腺癌的風險也略高。其他癌症風險,如皮膚癌或消化道癌,在BRCA1或BRCA2突變的男性中也可能略高。


因遺傳性乳癌患者有再次患癌的傾向,即使手術切除後,仍會在乳房其他位置或另一邊乳房再長出腫瘤,故不太適合做保乳手術,反而需考慮雙乳切除,以減低復發風險。


乳癌患者如有以下因素,遺傳性的可能較高,可接受基因檢測以確定:


• 45歲前患乳癌


• 45歲後患多發性原發乳癌及多於一位近親患有乳癌、卵巢癌、胰臟癌或前列腺癌


• 三陰性乳癌患者


• 患侵入性乳小葉乳癌(Invasive lobular breast cancer)或有個人或家族彌漫性胃癌病史


• 患男性乳癌或有相關家族病史


乳癌患者如有以下因素,遺傳性的可能較高,可接受基因檢測以確定:


• 45歲前患乳癌


• 45歲後患多發性原發乳癌及多於一位近親患有乳癌、卵巢癌、胰臟癌或前列腺癌


• 三陰性乳癌患者


• 患侵入性乳小葉乳癌(Invasive lobular breast cancer)或有個人或家族彌漫性胃癌病史


• 患男性乳癌或有相關家族病史


乳癌患者如有以下因素,遺傳性的可能較高,可接受基因檢測以確定:


• 45歲前患乳癌


• 45歲後患多發性原發乳癌及多於一位近親患有乳癌、卵巢癌、胰臟癌或前列腺癌


• 三陰性乳癌患者


• 患侵入性乳小葉乳癌(Invasive lobular breast cancer)或有個人或家族彌漫性胃癌病史


• 患男性乳癌或有相關家族病史


早期乳癌 (I及II期)

• 主要為手術治療,術後須評估復發風險,視乎病理檢查結果,如腫瘤類型、大小、淋巴結轉移、淋巴血管浸潤、細胞增殖、有否荷爾蒙受體及HER 2 擴增等,而設定治療方案。

• 如為三陰性乳癌,腫瘤>0.5 cm,高復發風險(基於風險評估,可能包括基因組檢測的評分),大部分會採用化療;如為HER2受體陽性,則大部分使用化療 + 針對HER2蛋白的藥物治療。

• 有BRCA基因變異及高危因素的乳癌患者,可考慮PARP抑制劑輔助治療一年。

• 大部份保乳手術後患者或其他有高危患者都需要做輔助放療。


局部晚期乳癌 (II期而腫瘤>5cm或III期)

• II期而腫瘤大於5cm者或III期乳癌患者,值得採取術前輔助治療,好處在於可將腫瘤縮小,提升保乳手術可能,亦有助預早了解治療方法對腫瘤的成效。

• 與早期乳癌一樣,視乎病理檢查結果,如腫瘤類型、大小、有否荷爾蒙受體及HER 2 擴增等,而決定採用化療、標靶療法,荷爾蒙治療等。


轉移性乳癌

由於此類乳癌暫時無法根治,治療目標主要為改善生活質素,或延長無惡化存活期。會視乎腫瘤特點而採取適合的治療選擇:


• 如為荷爾蒙受體陽性,大多會先採取荷爾蒙治療,亦有可能加入標靶藥物如CDK4/6抑制劑等。

• 雖然為荷爾蒙陽性,部份患者腫瘤已影響到肺、肝、腦等重要器官,為得到更快成效,亦會先用化療,但傾向採用單藥,因為毒性較低,副作用較少,合符改善生活質素的目標。

• HER2陽性個案一律使用HER2治療,加入化療。

• 但如帶有遺傳性BRCA基因突變,化療、荷爾蒙治療後病情仍沒改善,可考慮使用PARP抑制劑。

• 腫瘤有以下生物標記 ─ 高腫瘤突變負荷量(High tumor mutational burden)」及高度微衛星不穩定性(High microsatellite instability),可採用免疫檢查點抑制劑(Immune checkpoint inhibitors)。

• 如腫瘤已轉移至骨,建議使用抑制骨質吸收藥物RANKL抑制劑,穩定骨骼,以減低骨折、脊髓壓迫等風險。

• 而治療期間,為掌握治療成效,除影像檢測等常規方法,亦可檢測血清癌症生物標誌物,乳癌相關的標誌物包括CA 15-3、CEA等,一般如治療對腫瘤有效,這些指標的水平也會跟隨下降,反之則會上升。唯需留意個別情況下也有機會出現「假陽性」。例如20%治療有效的患者或會因癌細胞被殺死後釋出抗原,令指數在治療後1、2個月內短暫上升;而一些非癌症的情況如肝功能異常、維他命B12缺乏、巨紅血球貧血,有關指數亦會提升。


乳癌的精準及個人化治療發展飛躍,但治療能否發揮最大成效,仍有賴各專科的共同合作。區醫生總結:「即使成功找出藥物精準地針對每一個獨特的癌病,亦需其他治療如手術、放射治療、心理輔導等的相應配合,才能更切合患者的治療需要,改善生话質素,並有望更進一步邁向戰勝乳癌的長遠目標。」


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