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減重逆轉二型糖尿?(二)

胡醫生表示,要透過減重達到緩解糖尿的成效,當中涉及多項先決條件:

1) 胰臟功能仍運作良好


「以上五類糖尿病患者中,大概四分一屬β細胞功能很低的類別,其胰臟分泌功能很弱,當中原因有些是免疫系統失調,有些是其他因素。胰島素阻抗並非這類患者患糖尿病的主因,因為他們的胰島素阻抗是比其他人低的。這類患者的BMI相對正常,甚至偏低,但透過減重減少胰島素阻抗,對病情沒太大改善。」

故首先要了解自己是否屬於胰臟很弱那一群,還是胰臟其實仍有足夠功能,而只是胰島素阻抗影響其發揮功效?如屬後者,透過減重確有機會幫助緩解。


2) 患病年期短、HbA1c相對低


「診斷糖尿病少於2年,比診斷超過10年者,緩解機會高兩、三倍。另一重點是診斷時的HbA1c有多高。有些服藥期間HbA1c很理想的,低於5.7%,相比本身已很失控,HbA1c超過8%的,緩解成效可以高19倍。 」


「不論在DiRECT還是ReTUNE研究中,參與者的HbA1c亦不算太高,分別為7.5%及7.1%,可見及早介入對緩解病情的重要。有個概念稱為Glucose toxicity(葡萄糖毒性),血糖持續高企會加速胰臟耗損,如果糖尿病確診當刻HbA1c很高,反映患者或錯過了一段長以年計的診斷糖尿病時間;又或一年前不高,但一年間變得很高,反映胰臟功能正高速下滑。當HbA1c診斷時高達8、9甚至10%,要緩解糖尿病便相對困難。」


那麼患者可如何得知自己的類型,從而了解自己是否適合透過減重緩解糖尿?



「透過驗血可量度胰島自體免疫抗體,帶有這種抗體便等同傳統所謂的一型糖尿病人,減重無法發揮緩解成效。而透過血液或尿液檢驗C-Peptide(C肽蛋白)及抽血驗空腹血糖,經計算後,便可掌握胰臟功能及胰島素阻抗程度,有助了解自己是否合適的一群。」


低卡以外的緩解選擇


胡醫生指出,其實低卡路里飲食只是三種緩解糖尿病方法的其中一種,另有兩種方法的緩解成效亦同時得到研究證實。


1) 進取胰島素治療

2008年,中國有一項涉及400多人的進取胰島素治療大型研究。參與者被分成三組,每組百多人。剛確診時,他們的治療包括健康飲食、運動及非常進取的胰島素治療。其中兩組胰島素治療組,一組接受皮下連續式胰島素輸液治療,即吊針;另一組則是一天注射幾針胰島素;餘下三分一人則接受口服降糖藥治療。不論何種方法,也極速將血糖恢復正常值。治療維持兩星期便停藥,後繼續採取飲食及運動控制,並一直跟進觀察患者的血糖水平,看能否達致停藥一年也能緩解病情。


結果口服藥組別,一年不服藥而病情仍然緩解的,只得四分一;但兩組胰島素治療組,尤其輸液治療,超過一半患者一年後血糖仍未超標,反映胰島素治療是最有效的緩解方案。

「胰臟復康在一年內以使用胰島素者為最佳。進取胰島素治療甚至拯救了胰臟,原理是甚麼?它能最快並最有效減少葡萄糖毒性,拯救受傷的胰島細胞,避免持續傷害令胰島細胞不能逆轉地流失,甚至能回復胰臟功能。」


能發揮緩解成效的先決條件為:1) 胰臟分泌功能良好;2) 糖尿病患病年期短,患病兩年內介入成效高達六成,逾兩年者則大大減低。


2) 減重手術

即縮胃、胃繞道手術。早於十多年前已發現BMI超過40人士,16年內如不介入治療,死亡率接近八分一;但減重手術卻能救回三成人,不論心臟病、突發死亡率、中風及血管病變,甚至癌症,亦能減少,糖尿病緩解率亦可達七成多,並減少糖尿相關併發症風險。但亦有先決條件,包括:1) 40歲以下;2) 糖尿病患病年期以少於1年為最佳,超過4年成效已大大降低;3) 胰臟功能良好者成效更佳;4) BMI高於50者成效比低於30者理想。


成效非終生維持


值得留意的是,不論低熱量餐單、進取胰島素治療,還是減重手術,緩解糖尿的成效均有限期,並非終生維持。



根據美國糖尿學會的定義:停藥1年後,仍能達到血糖低於糖尿病的診斷界線,有以下幾種情況:

1) 部分緩解(Partial remission)

HbA1c低於診斷糖尿病界線,但未達到正常。即HbA1c為6.4%或以下,加上空腹血糖沒超標,並已停藥一年。

2) 完全緩解(Complete remission)

空腹血糖值低於5.6mmol/L,HbA1c亦低於5.6%,已停藥一年。


3) 長期緩解(Prolonged remission)

停藥五年或以上,空腹血糖值及糖化血紅素仍維持正常。


「以DiRECT研究為例,低熱量代餐治療的首年緩解比率為四成多,第二年則為三成多。進取胰島素治療的緩解期也是一直下降,減重手術的成效亦有時限。」


「其實以約10年前的研究來看,有多少人能達到緩解標準?整體上,『部分緩解』只得1、2%,『完全緩解』約0.1%,『長期緩解』則更只得0.007%。」


但胡醫生指出,研究起碼讓大家反思BMI的不準確性。「BMI不論高於27還是低於27,仍有不少人患有脂肪肝,而減去內臟脂肪有機會緩解糖尿病情,降低併發症可能,反映確定糖尿病是否由脂肪肝引起的重要性。」


或致酮酸中毒 切勿亂試


不過極低卡飲食雖然驟聽起來實行不難,但胡醫生仍提醒糖尿患者切勿自行嘗試。「如患者不幸屬於胰臟功能不足的一群,當攝取熱量太低,或碳水化合物吸收不足,身體可以進入酮酸中毒狀態,足以致命。糖尿病人應先尋求專業意見,確定體質是否適合,切忌亂試。」



糖尿、脂肪肝 互為因果


一個健康的肝臟,該存在多少比例的脂肪?答案是:少於5%;超過5%,便屬脂肪肝。「有不少人的肝臟脂肪比例可多於三分一,達中度脂肪肝;甚至超越三分二,即肝臟內儲存的脂肪已佔整個肝臟重量比例的絕大部份。」

藏於細胞的脂肪,會令肝臟細胞脹大,長遠會令肝細胞發炎,引發脂肪性肝炎,除了影響運作,更會加速細胞死亡,甚至引致肝纖維化、肝硬化,提升肝癌風險。


胡醫生指:「肝臟脂肪每增加5%,二型糖尿病風險就增加27%。反過來,高血糖亦會加速肝臟積聚脂肪,增加炎性細胞因子、氧化壓力,加速脂肪肝演化成脂肪性肝炎、肝硬化,甚至提升肝癌風險。糖尿病會提升肝癌風險240%。整體上,糖尿病會增加任何癌症風險40%。」

中文大學於2016年發表一項涉及1,918名糖尿病患者的研究發現,73%糖尿病人患有脂肪肝,每五名研究參與者中更有一人已出現嚴重肝纖維化或肝硬化。不過脂肪肝並無徵狀,有時更會隱於無形。「有接近一半脂肪肝患者,抽血驗肝酵素,結果是正常的,故透過驗血檢查會容易錯過診斷。」

肝纖維化掃描(FibroScan)為無創檢測肝纖維化儀器,可量度肝臟脂肪比例、肝纖維化程度,診斷是輕度還是嚴重纖維化,甚至肝硬化。「驗血只能確定肝臟有否發炎,但此方法能捕捉更多單單驗血會錯過的診斷,能避免漏診情況。」

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